Pour les lésions cutanées,

3 cas de figure :

 

1.  Lésions malignes : les cancers de la peau doivent bien sûr être retirés car la chirurgie est bien souvent le seul traitement permettant d’obtenir une guérison complète. Le but est donc de les enlever en totalité, en ménageant une «marge de sécurité», c’est-à-dire en passant au large, sur les côtés et en profondeur, afin de se donner toutes les chances d’éviter une récidive. Ce qui a été enlevé sera systématiquement soumis à un examen anatomopathologique (au microscope) afin de confirmer le diagnostic et de corroborer le fait que la lésion a été retirée en totalité.

2. Lésions douteuses : le simple examen visuel d’une lésion ne permet pas toujours d’affirmer sa nature bénigne ou maligne. l’ablation chirurgicale va avoir pour but de soumettre la lésion à un examen anatomopathologique qui seul sera en mesure d’affirmer le diagnostic.

3. Lésions bénignes : certaines lésions initialement bénignes (comme certains «grains de beauté») peuvent parfois se transformer et évoluer vers la malignité ; il est donc logique de les enlever préventivement. D’autres lésions purement bénignes peuvent être retirées parce qu’elles sont gênantes, soit du fait de frottements ou d’irritations, soit pour des raisons purement esthétiques.

 

Principes d'exérèse et de réparation
Il s’agit de retirer la lésion en totalité avec pour les lésions malignes une marge de sécurité dont l’ampleur dépend du type de lésion, et d’aboutir à une cicatrice aussi discrète que possible.

• Le principe de base est l’ablation « en fuseau » suivie d’une suture directe par rapprochement des berges possbile pour les lésiosn de petites dimensions. L’intégration de la zone à enlever dans un fuseau est indispensable pour éviter la formation de replis aux extrémités de la cicatrice lors de la fermeture, mais aboutit à une cicatrice dont la taille est supérieure au diamètre de la lésion initiale. A ce sujet, il faut savoir que si le plus souvent, la cicatrice est plus grande que la lésion initiale, c’est que le fait d’allonger une cicatrice permet de diminuer la tension qui s’exerce sur chacune de ses berges et ainsi d’avoir à long terme le meilleur résultat esthétique possible. 

• Dans les cas où la taille de la lésion ou sa localisation rendent irréalisable une fermeture par suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée soit par une greffe de peau prélevée sur une autre région, soit par une plastie locale qui correspond au déplacement d’un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la perte de substance cutanée. La rançon cicatricielle de ce type de lambeau est bien sûr plus importante, mais, réalisé dans les règles de l’art, les résultats esthétiques à terme sont toutefois souvent meilleurs que ceux d’une greffe.

 

Le problème des cicatrices : 

Il est impossible de faire disparaître complètement une cicatrice, que ce soit par la chirurgie ou par tout autre moyen (pommades, tatouages, peeling, laser...).
Dans la plupart des cas, ne peuvent être traitées que les cicatrices stabilisées, au terme de leur évolution naturelle (6 mois à 2 ans). Par ailleurs, une tentative de correction chirurgicale n’est licite que dans les cas suivants :
• Cicatrices rétractiles : très indurées et «recroquevillées», ne se laissant pas distendre, très inesthétiques pouvant limiter certains mouvements,
• Cicatrices ulcérées : leur fragilité aboutit à de fréquentes «écorchures» superficielles qui deviennent permanentes, se creusent et s’aggravent,
• Cicatrices hypertrophiques ou chéloïdiennes : inflammatoires, douloureuses, rouges, élargies et surtout gonflées «en relief». 
• Cicatrices inesthétiques : larges, colorées, irrégulières, décalées, enfoncées, adhérentes...
Il faut noter que le traitement d’une cicatrice normale mais simplement élargie (cas fréquent) est très aléatoire car l’élargissement est souvent dû à un trouble de la cicatrisation propre au patient et indépendant de la technique chirurgicale.
Le but d’une reprise chirurgicale est de remplacer une cicatrice « vicieuse » (présentant un vice, une anomalie) par une nouvelle cicatrice que l’on espère moins gênante et plus discrète.
Il convient de savoir que lorsqu’une intervention chirurgicale amène à traverser la peau, quelle que soit la technique utilisée pour recoudre celle-ci, elle se réparera en laissant une cicatrice qui ne peut pas disparaître totalement.
Les seules agressions infligées à la peau qui disparaissent sans laisser aucune cicatrice sont celles qui ne concernent que la partie la plus superficielle de la peau à savoir l’épiderme. Dès qu’une incision traverse le derme c’est-à-dire la partie profonde de la peau, et quelle que soit la qualité du chirurgien et des soins par lui prodigués, le geste chirurgical laissera derrière lui une cicatrice qui, certes, ira en s’atténuant, devenant plus ou moins discrète, mais jamais totalement invisible.
Dans les cas les plus simples, il suffit d’exciser la cicatrice défectueuse et de refermer avec une technique de suture parfaite pour espérer obtenir une nouvelle cicatrice plus discrète.
Souvent, il est nécessaire d’avoir recours à un tracé d’incision spécial visant à « briser » l’axe principal de la cicatrice initiale, à réorienter au mieux la cicatrice en fonction des lignes de tension naturelles de la peau, et à diminuer ainsi la tension exercée sur les berges de la plaie.
Pour les cicatrices très étendues, plusieurs techniques peuvent être employées, seules ou en association: Excision en plusieurs fois, permettant à la peau de se détendre entre deux temps opératoires (principe dit des « exérèses itératives ») , Greffe de peau prélevée sur une autre région,  Plastie locale, avec déplacement d’un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la zone cicatricielle